Подвывих позвонка

Подвывих позвонка – неполное смещение суставной поверхности одного позвонка относительно другого вследствие травматических (переломы, растяжение связок) или дегенеративных (межпозвонковые грыжи, артроз межпозвонковых суставов).

Рис 1. Красным обведен подвывих 5-го шейного (С5) позвонка кпереди после сильного растяжения шеи.

Подвывих позвонка может быть в любом отделе позвоночника – шейном, грудном, поясничном.

Причина, почему возникает, этиология и патогинез

Причинами может быть травма, межпозвонковая грыжа, разрушение вследствие опухолевого, инфекционного процесса, воспаления.

Наиболее частыми причинами подвывиха позвонка служат:

1. Мышечный

Обусловлен напряжением околопозвоночной  (паравертебральной) мускулатуры. Позвонки окружают мелкие мышцы, при перенапряжении отдельных мышц, они создают тягу, что приводит к смещению. Это 90% причины всех подвывихов и самые простые в лечении.

2. Травмы

Переломы тел, суставных отростков позвонков,  разрывы связок в результате падения с высоты, ныряния в мелкие водоемы и бассейны, дорожно-транспортные происшествия, броски во время занятий боевыми искусствами (самбо, вольна борьба).

3. Спондилоартроз

При больших и сильных грыжах позвоночника  происходит разрушение межпозвонковых суставов, нарушение их анатомии, что приводит к их смещению.

Рис 2. Красным обведен подвывих 4-го поясничного позвонка. Стрелкой показано разрушение межпозвонковых суставов – сопондилоартроз.

4. Врожденные аномалия развития позвонков

При нарушение развития позвоночника, его опорных костных структур может происходить его подвывих с рождения.

Рис 3. Красным обведен подвывих верхних грудных позвонков из-за врожденного недоразвития тел позвонков.

Редкими, но тоже встречающиеся причины:

1. Опухоли и метастазы в позвоночник.
2. Аутоимунные воспалительные заболевания – ревматоидный артрит, спондилоартропатия, болезнь Бехтерева.
3. Инфекции, поражающие позвоночник – туберкулез, стафилококк (при сепсисе), бруцеллез.

Классификация

По направлению подвывиха позвонка

Передние, задние, боковые, ротационные (скручивающие).

Рис 4. Стрелкой показан ротационный (скручивающий) подвывих позвонка.

По происхождению

1. Травматический – при переломах, повреждениях связок, мышц;
2. Дегенеративный – при грыжах, артрозе межпозвонковых суставах;
3. Врожденный – не заращение дужки (spina bifida), недоразвитие суставных поверхностей, тел позвонков (гипоплазия) или их отсутствия (агенезия);
4. Деструктивный – при метастазах в позвонки, инфекциях (бруцеллез, туберкулез);

По времени возникновения

1. Острый - до 2-х недель;
2. Подострый - от 2-х до 6-ти недель;
3. Хронический – больше 6-ти недель;

По степени смещения

1. Слабый (смещение на 1\4 по отношению к нижележащему позвонку) – самый частый, составляет до 80% всех подвывихов;
2. Средний (смещение на 1\2 по отношению к нижележащему позвонку;
3. Сильный (смещение больше 1/2 по отношению к нижележащему позвонку);

По стабильности

1. Стабильный – сохраняется в любом положении тела;
2. Нестабильный – при определенном положении тела может вправляться, а затем подвывих может возникнуть опять;

Как проявляется, клиническая картина, симптомы?

Как и при многих заболеваниях позвоночника, классическими симптомами подвывиха позвонка являются такие как боль, отек, напряжение и спазм мышц в области подвывихнутого позвонка.

Однако, есть всего ТРИ признака, которые помогают отличить подвывих позвонка от других заболеваний и травм позвоночника!

1. Это выраженный напряженный мышечный спазм в области подвывиха позвонка – организм пытается «поставить на место» позвонок и предотвратить его дальнейшее смещение. В 5% напряжение мышц бывает настолько выраженным, что называется Симптомом «вожжей» - напряженные мышцы идут в виде тяжей.

Рис 5. Симптом «вожжей» у ребенка с подвывихом грудного позвонка.

2. Деформация позвонков – достаточно редкий симптом, как правило возникает при средних и сильных подвывихах. Проявляется отклонением остистого отростка в сторону.

Рис 6. Смещение остистого отростка влево (в норме должен быть по центру) при сильном подвывихе позвонка.

3. Защемление – ощущение, что в области позвоночника все «зажато», характеризуется тем, часть позвоночника или даже все тело отклоняются в сторону, чтобы уменьшить смещение позвонка.
4. Пережатие нерва (радикулопатия) – больше относится к осложнения, однако бывает так, что подвывихнутый позвонок сдавливает спинномозговые нервы, которые отходят  от спинного мозга. Появляется онемение, «стреляние током», снижение мышечной силы руки, ноги или по ходу грудной клетки, передней брюшной стенки.

Как диагностировать?

Основными методами диагностики является рентгенография, МРТ и КТ

1. Рентген – стандартное и простое обследование, которое назначается как первая линия обследования. Позволяет определить степень подвывиха позвонка, исключить основные типы переломов. Как правило, дополняется функциональными пробами – т.е. рентгеновский снимок выполняется в положении максимального сгибания и разгибание – незаменимое обследования для выявления нестабильного подвывиха.
2. КТ дает больше информации о подвывихе т.к. это исследование выполняется в 3-х мерной плоскости + позволяет разглядеть «мелкие» переломы, которые рентген может не показать + в 75% лучше, чем на рентгене, видны врожденные аномалии развития позвонков.
3. МРТ незаменимо, если есть подозрение, что подвывих позвонка сочетается с грыжей + отлично видно воспаление, его стадия (острая, подострая и хроническая).

Дополнительные обследования – применяется, чтобы исключить редкие причины подвывиха позвонков или диагностики их осложнений:

1. Общий анализ крови + СОЭ (скорость оседания эритроцитов), С-реактивный протеин (СРП или СРБ), антистрептолизин-О (АСЛ-О), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитрулиновому пептиду (АЦЦП), HLA-B27, антинуклеарные антитела (АНА) – при подозрении на аутоимунные заболевания, когда наш организм из-за сбоя работы иммунитета начинает атаковать собственные ткани.
2. Электронейромиография (ЭНМГ) - метод диагностики, которые позволяет определить проводимость нервов, если она нарушена, то это может говорить о том, что подвывихнутый позвонок сдавливает нерв.
3. Биопсия позвонка (забор незначительной части позвонка для гистологического исследования), определение антител к инфекциям – при подозрении на бруцеллез, туберкулез, абсцессы позвонков.

Осложнения

Подвывих может перейти в вывих – когда идет полное разобщение суставных поверхностей позвонков.

Рис 7. Стрелками показан переход подвывиха в вывих.

Как лечить, лечение

Основным методом лечения подвывиха позвонка является консервативный т.е. безоперационный.

Как упоминалось выше, чаще всего подвывихи возникают из-за перенапряжения околопозвончных мышц, то это означает, что при данном подвывихе не нужно пытаться его вправить, «хрустнуть», «вставить на место».

Лечение подвывиха подразделяется на две группы:

1. Симптоматическое - направлено на снятие боли и мышечного спазма, назначают обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты (Кетопрофен, Нимесудид, Диклофенак) , миорелаксанты (толперизон, тизанидин). Фиксация и разгрузка с помощью кинезиотейпов, ортопедических корсетов, шейного воротника Шанца.

Рис 8. Пример ортопедического корсета при подвывихе позвонка.

2. Этиопатогенетическое – направлено на устранение механизмов и причин, которые вызвали подвывих.

К самым частым относятся такие методы как:

а) Мануальная терапия – концепция ее строится на основе того, чтобы снять боль, нужно работать не в том месте, где болит, а в том, где есть больше всего ограничение движений (функциональные блоки), это могут быть как выше- и нижелажащие от подвывиха позвонки, таз, стопы, височно-нижнечелюстные суставы, плечевые и тазобедренные суставы. При восстановлении нормального движения, напряжение в теле и в мышцах, которые удерживают позвонок в подвывихе расслабляются и подвывих устраняется.

б) Массаж – применяется, как вспомогательный метод лечения, чтобы подготовить тугоподвижные регионы для манипуляций мануального терапевта. Лишь на поздних стадиях лечения можно делать массаж области подвывиха позвонка, чтобы убрать остаточный мышечный спазм.

в) Физиотерапия – применяется, когда лекарства не помогают или пациент имеется множественную лекарственную аллергию. Может снимать мышечный спазм и воспаления. Применяется MLS-лазеротерапия, ударно-волновая терапия, SIS-магнитотерапия.

г) Лечебная физкультура – нужная для закрепления результата, чтобы подвывих не случился вновь. Применяют классические комплексы, редкорт-экзарту, пилатес. Дополняют это тестированием с помощью датчиков БОС (биологическая обратная связь) – с их помощью диагностируют функционально слабые мышцы, которые нужно укрепить и подбирают лучшее упражнение, которое их активирует.

Оперативное – применяется, когда подвывих невозможно вправить при врожденных аномалиях развития позвонка, переломах. Заключается в применении специальных металлофиксаторов.

Рис 9 . Транспедикулярная фиксация – применяется для вправления и удержания сильных подвывихов позвонков

Консультация смежных специалистов – может понадобиться при:

1. Лечение инфекции (туберкулез, гнойные поражения и т.д.) – инфекционист, хирург;
2. При аутоиммунных заболеваниях – ревматолог;
3. При лечении новообразований - онколог;
4. Эндокринолог – лечение остеопороза.

Профилактика

Чтобы подвывих не возник вновь, нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Гигиена сна, труда – подбор матраса адекватной жесткости, высоты подушки, соблюдать трудовую гигиену;
2. Занятие физкультурой – систематические выполнения физических упражнений укрепляет мышцы, что предотвращает подвывих позвонка;
3. Сбалансированное питание – содержит в себе необходимый комплекс витаминов, минералов, микроэлементов, которые укрепляют мышцы, связки, кости;
4. Посещение раз в 6-12 месяцев мануального терапевта – на профилактическом приеме врач выявит скрытые нарушение, которые могут привести к подвывиху позвонка и устранит их, не дав развиться подвывиху.