Протрузия позвоночника

Протрузия – это выпячивание межпозвонкового диска за пределы позвоночника. Чаще всего возникает в шейном и поясничном отделах позвоночника в 80%, реже всего в грудном отделе – 20%, что обусловлено особенностями его анатомии.

Чем протрузия отличается от грыжи

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной мягкой части – пульпозного ядра и жесткой твердой – фиброзного кольца.  Жесткое кольцо удерживает желеобразное ядро, не давая ему растекаться в стороны, что создается эффект амортизатора, как в автомобиле.

Рис 2. Как выглядит амортизатор машины

Протрузия межпозвонквого диска отличается от грыжи тем, что не происходит разрыв стенки фиброзного кольца, в том время при грыже – желеобразное содержимое выходит за пределы позвоночники через разрыв фиброзого кольца.

Причина, почему возникает, этиология и патогенез

Основными причинами возникновения протрузии межпозвонкового диска являются:

1. Неправильная осанка – функциональное нарушение осанки:

В норме у человека имеются 4 физиологических изгиба – шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и крестцовый кифоз.

Если какой-либо изгиб становится сильнее или наоборот сглаживается, то формируется так называемое функциональная нарушение осанки, которое возникает из-за нарушение мышечно-силового баланса.

Рис 3. Типы функциональных нарушений осанки

2. Нарушение гигиены труда:

Эти пусть банальные, но всем известные правила – не сутулиться, когда сидишь, делать зарядку, поднимать тяжести с пола за счет ног, а не спины и так далее.

По началу, может ничего не беспокоить, однако протрузия коварна и возникает по принципу накопительного эффекта – человек может сидеть неправильно в течении многих лет, но вот сегодня боль «ни с того, ни с чего» появилась.

 Рис 4. Влияние неправильной посадки за столом на позвоночник 

3. Травмы – резкое приложение травмирующей силы на межпозвонковый диск:

Например, резкое поднятие тяжести - «сорвал спину», падения с высоты, резкие скручивающие движения при спортивных нагрузках

Редкие, но тоже имеющие место причины

1. Висцеровертебральные – влияние органа на позвоночник и межпозвонковые диски.

В основе этого лежит то, что наши внутренние органы связаны с позвоночником за счет тесного прилегания к нему (пишевод, трахея, почки), за счет крепления связочного аппарата (кишечник) и за счет иннервации спинномозговыми нервами.

Рис 5. Пищевод прилегает вплотную к позвоночнику

В независимости от причины, происходят следующие изменения в мышцах – формируются триггерные точки, которые мешают мышце нормально функционировать в полную силу. Так формируется функциональная слабость мышц.

Рис 6. Триггерные точки в мышцах

Это состояние, когда одни мышцы становятся функционально слабыми (при этом нет паралича или пареза, обусловленные патологией нервной системы), как правило, к этому склонны крупные мышцы – большие ягодичные, мышцы живота, средние трапеции, разгибатели шеи и т.п. В ответ на это, другие мышцы становятся функциональной перегруженными, то есть забирают на себя нагрузку с функционально слабых мышц («работает за себя и за того парня, как говорится»), чаще всего этот «мелкие» мышцы – малые грудные, короткие разгибатели головы и шеи, квадратные мышцы поясницы, мелкие околопозвоночные мышцы. ИМЕННО ФУНКЦИОНАЛЬНО ПЕРЕГРУЖЕННЫЕ МЫШЦЫ ДАЮТ БОЛЬ!

Сохраняющееся напряжение мышц приводит к их спазму – стойкое сокращение без возможности произвольного расслабления. Мелкие околопозвоночные мышцы, которые находятся между всеми позвонками из-за спазма сдавливают межпозвонковые диски словно молото и наковальня, что приводит к формированию протрузии и растяжению фиброзного кольца пульпозным ядром, что еще больше усиливает спазм так как организм пытается предотвратить еще большее сдавление, формируя так называемую саногенетическую миофиксацию – мышцы напряжены, словно «струны», такую фиксацию как правило не берет ни массаж, ни блокада.

Как проявляется, клиническая картина, симптомы

1. Самый частый симптом при протрузии межпозвонкового диска – боль вдоль пораженного отдела позвоночника, чаще всего с одной стороны, так же не редки случаи, когда боль локализуется по центру – «в самом позвоночнике, как будто внутри», которая присутствует в покое, но усиливается при движениях.

Локализация боли зависит отдела позвоночника:

Шейный отдел – боль локализуется по задней поверхности шеи вдоль позвоночника

Грудной отдел – боль локализуется вдоль грудных позвонков

Поясничный отдел – боль локализуется вдоль поясничных позвонков

При прогрессировании протрузии боль может начать напоминать корешковый синдром при грыже – отдает в ногу или руку. В отличие от грыжи снижения чувствительности т.е. онемения, в большинстве случаев отсутствует.

2. Напряжение мышц. Часто пациенты описывают это стояние как чувство «кола», «вбили палку в поясницу». Этот симптом обусловлен защитным рефлекторным спазмом мышц, которые пытаются предотвратить дальнейшее сдавление межпозвонкового диска. Сначала напряжение локальное, которое обусловлено спазмом мелких мышц позвоночника, затем, по мере увеличения протрузии в размерах, это напряжение начинает распространяться на другие позвонки, затем на весь отдел позвоночника, а затем на весь позвоночник. Напряжение мышц может даже захватывать близлежащие суставы – плечевой, тазобедренные и даже распространяться до кистей и стоп.
3. Онемение – снижение чувствительности, ощущение «мурашек» обусловлено эпизодическим сдавлением рефлекторно спазмированными мышцами нервных сплетения (плечевое, крестцово-поясничное), крупных нервов (срединный, седалищный). Со временем, онемение приобретает все более постоянный характер, а из за длительного сдавление нерва происходит его димиелинезация – разрушение оболочек нервного ствола, что приводит к появлению новых симптомов – жгучие боли и снижение силы мышц.

Диагностика

Любое лечение начинается с диагноза, а диагноз – с диагностики, а диагностика – с расспроса жалоб, обстоятельств возникновения проблемы,

Что спросит у вас врач на приеме?

Врач расспросит вас про характер боли, когда она возникает, что ее усиливает и уменьшает – это необходимо, потому что каждое заболевания имеет определенные симптомы, например, если боль усиливается при дыхании, то это говорит скорее об остеоартрозе реберно-позвоночных суставов, а не о протрузии межпозвонкового диска.

Так же вас спросят про хронические заболевания, постоянный прием лекарственных препаратов, перенесенные операции – это необходимо, потому что боль в спине может быть из-за заболеваний внутренних органов – отраженная боль и для выявления противопоказаний к обследованиям и процедурам.

Далее, врач проведет осмотр, проведет специальные тесты, чтобы выяснить, что именно протрузия является причиной боли, проведет дифференциальный диагноз между заболеваниями,  которые имеют похожие симптомы.

Какие обследования вам могут назначить?

Золотой стандарт выявления протрузии – магнитная резонансная томография (МРТ). Данный метод исследования является золотым стандартом диагностики протрузии. Он позволяет увидеть на каком уровне находится протрузия, ее размер, ее направление, сдавливает ли она нервные корешки, есть ли воспаление окружающих тканей.

Рис 7. МРТ поясничного отдела позвоночника – красным выделена протрузия

Рентген – стандартное и простое обследование, которое  назначается как первая линия обследования. Позволяет исключить, иногда сопутствующие протрузии межпозвонкового диска  подвывихи позвонка. Как правило, дополняется функциональными пробами – т.е. рентгеновский снимок выполняется в положении максимального сгибания и разгибание.

КТ – незаменимо при диагностике, когда необходимо исключить сопутствующие изменений костной структуры позвонков при протрузии – метастазы, деформирующий спондилез, сопндилолиз (стрессовый перелом дужки позвонка), гиперостоз Форестье (костное сращение позвонков между собой).

Дополнительные обследования – применяется, чтобы исключить редкие причины подвывиха позвонков или диагностики их осложнений:

1. Общий анализ крови + СОЭ (скорость оседания эритроцитов), С-реактивный протеин (СРП или СРБ), антистрептолизин-О (АСЛ-О), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитрулиновому пептиду (АЦЦП), HLA-B27, антинуклеарные антитела (АНА) – при подозрении на аутоимунные заболевания, когда наш организм из-за сбоя работы иммунитета начинает атаковать собственные ткани.
2. Электронейромиография (ЭНМГ) - метод диагностики, которые позволяет определить проводимость нервов, если она нарушена, то это может говорить о том, что протрузия сдавливает нервный корешок.
3. Биопсия позвонка (забор незначительной части позвонка для гистологического исследования), определение антител к инфекциям – при подозрении на бруцеллез, туберкулез, абсцессы позвонков.

Как лечить, методы лечения

В 99,9% протрузия межпозвонкового диска лечится консервативно т.е. безоперационно:

1. Симптоматическое - направлено на снятие боли и мышечного спазма, назначают обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты  - НПВС (Кеторолам, Метамизол натрия, Эторикоксиб) , миорелаксанты (толперизон, тизанидин). Фиксация и разгрузка с помощью кинезиотейпов, ортопедических корсетов, шейного воротника типа Шанца.

Рис 8. Пример ортопедического корсета при протрузии

2. Этиопатогенетическое – направлено на устранение механизмов и причин, которые вызвали развитие протрузии.

К самым частым относятся такие методы как:

а) Мануальная терапия – концепция ее строится на основе того, чтобы снять боль, нужно работать не в том месте, где болит, а в том, где есть больше всего ограничение движений (функциональные блоки), это могут быть как выше- и нижелажащие от протрузии межпозвонкового диска, таз, стопы, височно-нижнечелюстные суставы, плечевые и тазобедренные суставы. При восстановлении нормального движения, напряжение в мышцах и боль от протрузии уменьшаются.

б) Массаж – применяется, как вспомогательный метод лечения, чтобы подготовить тугоподвижные регионы для манипуляций мануального терапевта. Лишь на поздних стадиях лечения можно делать массаж области протрузии чтобы убрать остаточный мышечный спазм.

в) Физиотерапия – применяется, когда лекарства не помогают или пациент имеется множественную лекарственную аллергию. Может снимать мышечный спазм и воспаления. Применяется MLS-лазеротерапия, ударно-волновая терапия, SIS-магнитотерапия.

г) Лечебная физкультура – нужная для закрепления результата, чтобы предотвратить образования протрузии и она не случилась вновь. Применяют классические комплексы, редкорт-экзарту, пилатес. Дополняют это тестированием с помощью датчиков БОС (биологическая обратная связь) – с их помощью диагностируют функционально слабые мышцы, которые нужно укрепить и подбирают лучшее упражнение, которое их активирует.

Осложнение

Самое распространенное осложенение протрузии – превращение ее в грыжу, которе характеризуется разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска.

Менее распространенное осложнение – образование грыжи Шморля – когда содержимое межпозвонкового диска вклиниается в тело позвонка.

Профилактика

Чтобы протрузия не возникла вновь, нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Гигиена сна, труда – подбор матраса адекватной жесткости, высоты подушки, соблюдать трудовую гигиену.
2. Занятие физкультурой – систематические выполнения физических упражнений укрепляет мышцы, что предотвращает перегрузку межпознковых дисков и укрепляет межпозвоночные мышцы.
3. Сбалансированное питание – содержит в себе необходимый комплекс витаминов, минералов, микроэлементов, которые укрепляют мышцы, связки, кости.
4. Посещение раз в 6-12 месяцев мануального терапевта – на профилактическом приеме врач выявит скрытые нарушение, которые могут привести к протрузии и устранит их, подавив проблему в зародыше.