Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Имя Фамилия Отчество плательщика Серия и номер паспорта Кем выдан паспорт Дата выдачи паспорта Код подразделения ИНН плательщика

Выберите кому была оказана услуга Плательщику Супругу (супруге) Сыну (дочери) Отцу (матери)

Пациент

Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента

ФИО Дата рождения Напишите, пожалуйста, год, за какой вы планируете подавать документы:

Нужна ли копия договора Да Нет

Телефон Укажите электронную почту

Обращаем Ваше внимание, что справку Вы можете получить лично по месту оказания услуг, предварительно уточнив о готовности справки по телефону +7 (495) 212-08-81.

Нажимая на кнопку ОТПРАВИТЬ, вы даете согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен (ссылка на политику конфиденциальности с сайта)

Лицензия №ЛО-77-01-020637 от 27 октября 2020 г.
Версия для слабовидящих

Обращаем ваше внимание, что вся информация, включая цены, предоставлена для ознакомления и не является публичной офертой (ст.435 ГК РФ, cт. 437 ГК РФ) Для получения более детальных консультаций по услугам и их стоимости обращайтесь в колл-центр по телефонам, указанным выше. Цены действительны для потребителей - физических лиц.